Medicina Alternativa y Errores Comunes de Razonamiento.

Un artículo de Academic Medicine publicado en Marzo de 2001
Por Barry l. Beyerstein, PhD
Traducido por: Julio C. Restrepo S. MD

Resumen:

¿Por qué tantos pacientes inteligentes en otros aspectos y sus terapeutas pagan considerables sumas por productos y terapias de medicina alternativa, aún sabiendo que la mayoría de ellas son inútiles o peligrosas o no han sido sujetas a rigurosas pruebas científicas?. El autor propone un número de razones por las que esto ocurre: (1) Razones sociales y culturales (ej. Inhabilidad de muchos ciudadanos de hacer una elección informada acerca de un producto para el cuidado de la salud; actitudes anticientíficas mezcladas con misticismo de la Nueva Era; comercialización vigorosa y afirmaciones extravagantes; aversión hacia el fruto de la biomedicina científica; creencia en la superioridad de los productos "naturales"); (2) razones psicológicas (ej. Pensamiento deseoso; errores lógicos de juicio; anhelos, y "características demandantes"); (3) La ilusión de que una terapia inefectiva funciona, cuando realmente otros factores actuaron (Ej. El curso natural de la enfermedad; el efecto placebo; remisión espontánea; errores diagnósticos).

El autor concluye reconociendo que cuando la gente se enferma, cualquier promesa de cura es seductora. Pero advierte a los clientes potenciales de tratamientos alternativos ser cautelosos si esos tratamientos no están soportados por investigación científica confiable (se listan los criterios), sí la "evidencia" de la eficacia del tratamiento es anecdótica, testimonial o de literatura auto-publicada, y si el médico tiene una tendencia seudo-científica o conspiracionista, o promueve una cura que suena "demasiado buena para ser verdad."

—Acad. Med. 2001;76:230-237.

(El Dr. Beyerstein es profesor asociado del Laboratorio del Comportamiento Cerebral del Departamento de Sicología de la Universidad Simon Fraser, en Burnaby, Columbia Británica, Canadá.)
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Si sólo los ignorantes y los crédulos fueran persuadidos por afirmaciones inverosímiles, se necesitaría muy poco para explicar la abundancia de estupidez en la sociedad moderna. Pero extrañamente, mucha gente que no es ni tonta ni poco educada se adhiere a creencias repudiadas por la ciencia. Por ejemplo, graduados universitarios, y aún algunos médicos, aceptan ciertos aspectos de la Medicina Alternativa y Complementaria (CAM por sus siglas en inglés), incluyendo el toque terapéutico, iridología, ear candling, homeopatía. Aún expertos altamente entrenados pueden ser engañados cuando ellos confían en su experiencia personal y razonamiento informal para inferir las causas de eventos complejos. Esto es especialmente válido si ellos están evaluando situaciones en las cuales tienen un interés emocional, doctrinal o monetario. De hecho, fue el comprender que las limitaciones en la percepción, razonamiento, y memoria tienden a confortarnos, más que la verdad, lo que llevó a los pioneros de la ciencia moderna a sustituir las observaciones controladas y la lógica formal por las anécdotas y conjeturas que nos pueden llevar fácilmente al extravío. Esta lesión parece que se ha perdido en gran parte entre los proponentes de la CAM. Algunos, como Andrew Weil, la rechazan explícitamente, defendiendo en lugar de ello lo que Weil llama "pensamiento preciosista," una mezcla de intuición mística y satisfacción emocional, para determinar la validez de una terapia.

Aquellos quienes defienden terapias de cualquier clase tienen la obligación de probar que sus productos son tanto seguros como efectivos. Lo último es una tarea más difícil ya que hay muchas formas sutiles en que pacientes honestos e inteligentes y sus terapeutas pueden ser llevados a pensar en que un tratamiento inútil ha producido una cura. CAM permanece "alternativa" debido a que sus practicantes dependen de testimonios subjetivos en lugar de ensayos clínicos aleatorizados (RCTs por sus siglas en inglés) para soportarse, y porque la mayoría de sus hipotético mecanismos están en discrepancia con aquellos aceptados por las ciencias básicas. Es mi intento aquí llamar la atención sobre varios factores sociales, psicológicos y cognitivos que han ayudado a convencer a muchas personas educadas que tratamientos no probados o científicamente desacreditados tienen mérito.

En el último siglo, procedimientos objetivos han sido desarrollados para evaluar la efectividad de remedios comúnmente aceptados y ayudado a distinguir cambios terapéuticamente inducidos en una condición patológica subyacente de la mejoría que puede seguir a cualquier intervención. Estos procedimientos forman las bases de la llamada "Medicina Basada en la Evidencia," y sin tal demostración de que un tratamiento es seguro y efectivo, es éticamente cuestionable ofrecer un tratamiento al público. Dado que muchas terapias "alternativas", "complementarias" o "integrativas" carecen de este tipo de soporte, uno debe preguntarse porque muchos de otra manera listos consumidores pagan confiadamente considerables sumas de dinero por productos de salud no probados y posiblemente peligrosos. Nosotros debemos además preguntarnos porque las afirmaciones de los practicantes de CAM permanecen tan refractarias a la información contraria.

Si una Terapia no ortodoxa (1) es inadmisible a una evaluación a priori (debido a que sus mecanismos implicados o sus efectos aceptados van en contra de leyes bien establecidas o hallazgos empíricos en física, química o biología); (2) carece de un razonamiento científico aceptable por sí misma, (3) Tiene insuficiente evidencia de soporte derivada de ensayos clínicos controlados; (4) Ha fallado en ensayos clínicos bien controlados realizados por evaluadores imparciales y ha sido incapaz de refutar explicaciones diferentes por las cuales podría parecer que funciona en situaciones cotidianas; y (5) Parece improbable, aún para los profanos en el tema, con base en el "sentido común", entonces porque hay tanta gente bien educada que continua comprando este tipo de tratamientos?.

Consumidores de tratamientos no científicos pueden ser clasificados básicamente en dos grupos. Una vez que un comprador de cualquier grupo prueba un tratamiento no convencional la sensatez se sesga tendiendo a que aún las intervenciones más inútiles parezcan válidas. Integrantes del primer grupo frecuentemente se acercan a la CAM porque ellos sufren de alguna condición crónica que la medicina ortodoxa no maneja a su satisfacción o porque ellos viven con un miedo mórbido a perder su "bienestar". Ellos asumen, erróneamente, que las autoridades competentes han validado los productos de la CAM. Los del segundo grupo escogen tratamientos alternativos por la convicción filosófica animista y la cosmología vitalista de la CAM, la cual rechaza las bases mecánicas y empíricas de la biomedicina científica. La CAM adopta criterios subjetivos y emotivos, mientras que sus detractores exigen evidencia objetiva. Debido a que el concepto de salud de uno mismo se entrelaza con la suposición fundamental sobre la realidad propia, un ataque a las creencias personales en una cura no ortodoxa llega a amenazar la visión metafísica de la persona. En forma inexplicable, esto será resistido fervientemente.

La habilidad de defender la propia visión del mundo es incitada por un número de sesgos cognitivos que filtran y distorsionan la información no concordante. Debo retornar a esos procesos que inclinan los soportes a interpretar equivocadamente aquellas experiencias que sostienen las creencias en la CAM. Pero primero vamos a examinar el entorno cultural que ha adoptado un deseo muy difundido a desposarse con esas prácticas.
RAZONES SOCIALES Y CULTURALES PARA LA POPULARIDAD DE LAS TERAPIAS NO PROBADAS
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Varias tendencias han contribuido a la popularidad actual de la CAM, a pesar de (y en algún grado, a causa de) su rechazo por la corriente principal de la ciencia. El resurgimiento de la medicina tradicional puede ser achacado, en gran parte, a remembranzas nostálgicas de la búsqueda neo-romántica de la simplicidad y espiritualidad que permeó la "contracultura" de los 60´s y los 70´s. La niñez floreciente en esa generación ahora forma la columna vertebral del movimiento de la "Nueva Era", el cual entusiastamente promueve la curación no ortodoxa. CAM satisface creencias iconoclastas, anhelos místicos, deseos por tiempos mas sencillos e ingenuas creencias en la benevolencia de la "naturaleza" absorbida durante aquellos tumultuosos primeros tiempos. Como entonces, ha beneficiado esta historia la medicina no científica?

Analfabetismo científico. Los estudios consistentemente encuentran que, a pesar de nuestra abrumadora dependencia de la tecnología, el ciudadano promedio del mundo industrializado es espantosamente ignorante de tan siquiera los rudimentos de la ciencia. Consecuentemente, la mayoría de la gente carece del conocimiento para hacer una elección informada cuando deciden si un producto de salud ampliamente solicitado carece o no de fundamento.

Anti-intelectualismo y actitudes anticientíficas obstinadamente sostenidas en misticismo Nueva Era. Como una de las mayores industrias Nueva Era, la CAM comparte la visión mágica del mundo. Defendiendo criterios emocionales para conocer la verdad sobre criterios basados en datos empíricos y lógicos, Los gurús médicos de la Nueva Era como Andrew Weil y Deepak Chopra han convencido a muchos que "todo vale". Aún en instituciones académicas de elite hoy en día, hay fuertes defensores (principalmente en los departamentos de humanidades) de la noción de que la objetividad es una ilusión y el sentimiento de uno acerca de un asunto determina su verdadero valor.

Denigrando de la ciencia, estos detractores han aumentado el interés hacia productos para la salud mágicos y seudo-científicos.

El dualismo Mente-Cuerpo ha saturado el pensamiento Nueva Era, incluyendo la CAM, aunque irónicamente, son los discípulos de la CAM los que acusan a sus críticos científicos de ser dualistas. Que los devotos de la CAM son realmente místicos y dualistas se puede ver en su constante apelación a intermediarios espirituales indetectables para conferir el "bienestar" a aquellos que lo merecen. Esta confusión es necesaria para vender la frecuentemente oída patraña de que la medicina científica subestima los efectos de los procesos mentales en la salud. Reconocidamente, hay efectos psicológicos en la enfermedad, pero su importancia ha sido excesivamente sobreestimada por los promotores de la CAM como Herbert Benson.

Exageraciones de esta clase han promovido el resurgimiento de ancestrales "curas mentales" que aseveran que las causas verdaderas de la enfermedad yacen en la mente, concebida por los seguidores de la Nueva Era como equivalente del alma.Muchas buenas críticas han aparecido recientemente, las cuales exponen la confusión y los artefactos que colman la literatura en espiritualidad y salud.

Otra suposición problemática en la propaganda de salud Nueva Era es que la condición moral propia altera el impacto de las fuerzas naturales en el cuerpo. Aceptando esta visión del mundo antropocéntrica y vitalista, los sanadores alternativos están volviendo al punto de vista pre-científico de la enfermedad como retribución sobrenatural. Es triste decirlo, esto además adiciona culpa a la victima, implícitamente, los pacientes deben haber hecho algo malo para "merecer" sus aflicciones.

Mercadeo vigoroso y afirmaciones extravagantes. De acuerdo con un estudio reciente, solamente en los Estados Unidos, "en 1997 el desembolso total en gastos relacionados en terapias alternativas fue conservadoramente estimado en $27.0 billones, el cual es comparable con los gastos estimados para el mismo año en servicios médicos." El número anual de visitas a curadores alternativos hoy día excede el número total de visitas a todos los médicos de atención primaria juntos. Con riquezas de esta magnitud para ser tomadas, no es sorprendente que los curadores alternativos se hayan promocionado a ellos mismos a través de un mercadeo agresivo e intensa influencia legislativa. Rutinariamente, las promesas hechas, no las podrían o querrían hacer practicantes éticos entrenados científicamente. Desafortunadamente, la ciudadanía que enfrenta esta engañosa trama está pobremente equipada con las destrezas o la información para evaluar tal hipérbola.

Escrutinio inadecuado de los medios y ataques a los críticos. Con algunas notables excepciones, los medios de comunicación masiva han tendido a dar a las CAM rienda suelta. Sus afirmaciones entusiastas cuentan historias encantadoras que rara vez son rebatidas por los medios, cuyos propietarios saben que desafiar los deseos de sus audiencias lastima los ratings. Otro factor inquietante que desanima a muchos a criticar los tratamientos no científicos es el conocimiento de que muchos de los practicantes de las CAM han sido importados de culturas no europeas y son liderados por mujeres. Así frecuentemente los autopromotores esquivan críticas válidas acusando a sus detractores de racismo y sexismo. Por ejemplo, prácticas científicamente rechazadas como el "toque terapéutico" están siendo adoptadas por muchas escuelas de enfermería. Debido a que estas instituciones están generalmente a cargo de mujeres, los escépticos son asiduamente acusados de sexismo. Del mismo modo cuando un colega y yo criticamos aspectos de la Medicina China Tradicional (TCM por sus siglas en inglés), fuimos acusados de insensibilidad cultural y racismo, y reprendidos por el presunto de criticar la TCM sin ahondar en la filosofía que la concibió. Aceptar esta absurda amonestación habría sido como admitir que alguien que no sea gourmet no puede decir cuando se le ha servido una mala comida. La verdadera actitud sexista y racista sería construir afirmaciones evaluables empíricamente de otras culturas o mujeres postulantes con un bajo estándar de comprobación. Esta debería ser una aserción de inferioridad intelectual. Afortunadamente hay muchos científicos críticos dentro de esas comunidades quienes encuentran las prácticas arcaicas y no probadas tan dudosas como sus colegas hombres blancos.

Malestar social y recelo ante las figuras de autoridad tradicional- La reacción repulsiva anti-doctor. El crecimiento de la desilusión cultural ha fomentado la creencia de que las deficiencias de la sociedad deben ser a causa de complots activos por el poder y cábalas secretas, en vez de, sólo a la acumulación de errores de planeamientos bien intencionados. A medida que las grandes teorías conspiracionistas florecen, se asecha a aquellos sospechosos de atentar contra el bien común. Muchos han comenzado a ver al gobierno y a las profesiones científicas y médicas como parte del complot. Estas cavilaciones conspiracionistas han sido reforzadas por otras dos, no completamente injustificadas, tendientes a promover una repulsión anti-doctor que la CAM ha explotado. Una es la decepción surgida por el fracaso para materializarse de ciertas predicciones demasiado optimistas en los avances de la medicina. La otra es el conocimiento de que la medicina, como profesión auto-regulada, no siempre tiene el bien público en el tope de su agenda política. Esto ha aumentado el recelo social de muchos acerca del estatus, peso político y la opulencia del gremio médico. La inhabilidad de muchos detractores de separar las acciones políticas en beneficio propio por ciertas asociaciones médicas del debate sobre si los tratamientos de la medicina científica son genuinamente mejores que aquellos de las CAM han enriquecido las "alternativas". las CAM además se benefician mostrándose así mismas como la defensoras del ideal democrático de "libre elección." Esto sería loable si los consumidores tuvieran los recursos para hacer una elección informada.
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Desagrado por el curso de la biomedicina científica. La CAM ha explotado un muy difundido pero exagerado miedo de que la medicina moderna se ha vuelto excesivamente tecnocrática, burocrática e impersonal. La superespecialización en las ramas de la medicina, la necesidad de maximizar la costo-efectividad en la utilización de servicios onerosos, el advenimiento de pagos a terceras personas para encargarse del manejo, y los prohibitivos honorarios médicos han llevado a algunos pacientes a recordar nostálgicamente los días en donde el afable doctor del pueblo tenía todo el tiempo necesario y la disposición para estar al lado de la cama. Ellos tienden a olvidar, sin embargo, que eso era lo más que un doctor de aquella época podía ofrecer.

Seguridad y efectos secundarios. un pintoresco toque de romanticismo que promueve la salud "holística" es la creencia de que los remedios "naturales" son necesariamente seguros, benévolos y más eficaces que aquellos científicos. Sin embargo, sitios web como fácilmente disipan esos mitos. Por ejemplo, se afirma generalmente que los preparados herbales no tienen efectos adversos, sin embargo, de hecho, algunos productos naturales están lejos de ser benignos -reportes de alergias, toxicidad y aún de reacciones mortales se están acumulando. Mala rotulación y contaminaciones serias han sido descubiertas, además el potencial de interacciones adversas con productos farmacéuticos prescritos ha llegado a ser ampliamente reconocido.

Sin embargo, el conocimiento público de estos peligros permanece velado a causa de que el reporte centralizado de efectos adversos de tratamientos alternativos no es exigido. Desafortunadamente, bajo las leyes actuales de los Estados Unidos, el gobierno debe demostrar que los productos herbales o los suplementos son inseguros antes que los proveedores sean forzados a desistir de venderlos. Y cuando los efectos nocivos ocurren, los usuarios tienden a atribuirlos a otras causas porque tocan su creencia de que la benevolente "naturaleza" nunca usaría esos trucos sucios. A los promotores de los productos "naturales" debe recordárseles que el tabaco es muy natural y que las plantas producen algunos de los más letales venenos conocidos. De otro lado, ellos saben que muchos medicamentos comunes en la biomedicina científica fueron originalmente extraídos de las plantas. La diferencia, por supuesto, es que los ingredientes activos de las plantas que llevaron a las drogas a ser aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) fueron identificados, sintetizados y rigurosamente probados en su eficacia y seguridad. Así, a diferencia de los productos herbales, su pureza y dosificación son estrechamente reguladas.
RAZONES PSICOLÓGICAS PARA LA POPULARIDAD DE LAS CAM

Desde hace tiempo los psicólogos han sabido que en términos generales la gente se esfuerza por moldear sus actitudes, creencias y comportamientos acorde a un todo armonioso. Cuando información perturbadora no puede ser ignorada fácilmente, los individuos tienen una gran habilidad para distorsionarla o segregarla para reducir la inevitable fricción. Es a estos giros mentales a los que vamos a referirnos ahora.

La voluntad de creer. Todos exhibimos una disposición a adoptar creencias confortantes y a aceptar, en forma acrítica, información que refuerza nuestro conjunto de actitudes y autoestima. Como sería muy grato si el esperanzador discurso de las CAM fuera verdad, no es sorprendente que ellas a menudo saquen partido de esto, con poca exigencia de evidencia. Una vez introyectadas, esas creencias serán defendidas fervientemente, malinterpretando los datos contrarios cuando sea necesario.

Errores lógicos, falta de juicio y ausencia de grupos de control. Uno de los escollos mas prevalentes en la toma de decisiones diarias es la equivocación al correlacionar causalidad. Todos somos propensos a asumir que si dos sucesos acontecen próximos entre sí, uno debe ser causa del otro, aunque, en forma obvia, no tiene que ser necesariamente ese el caso. Este error lógico esta detrás de la mayoría de las supersticiones. Los testimonios para los ministerios de los curadores alternativos caen en el mismo error garrafal al asumir que cuando la mejoría sigue al tratamiento, este debe haber sido el responsable. El valor de las afirmaciones personales en las CAMs esta limitado a lo que Gilovich ha llamado el problema de "comparado con que?". No puede saberse si cualquier jactancioso tratamiento es efectivo sin realizar comparaciones doble-ciego con controles tratados con placebo. A pesar de que estos testimonios hechos por usuarios carecen de valor, los promotores de la CAM como Andrew Weil ofrecen poco más.

Quienes impugnan tratamientos marginales son frecuentemente objetados por los practicantes de CAM con la respuesta: "No me interesa lo que tus investigaciones digan. He visto mis tratamientos funcionar cientos de veces." Desafortunadamente, esta clase de razonamiento intuitivo conduce asimismo a falsas conclusiones. Estos terapeutas ignoran muchas investigaciones en el área de la "heurística cognitiva" que muestran como atribuciones causales erradas pueden surgir cuando confiamos en observaciones informales para determinar que causa o alivia los síntomas. Es especialmente difícil determinar causa y efecto cuando se evalúan terapias debido a que muchas variables relevantes interactúan simultáneamente- Determinaciones que la observación casual no puede descartar en forma segura.

Por ejemplo, Redelmeier y Tversky mostraron como la gente tiende a percibir correlaciones ilusorias en eventos fortuitos. Ellos demostraron como esas "corazonadas" llevan a creencias falsas, pero muy difundidas, incluyendo el concepto de que los dolores artríticos son influenciados por el clima. Como las CAM derivan sus diagnósticos y tratamientos sólo de esta clase de folclor poco fiable, los clientes potenciales deberían exigir que todos los tratamientos alternativos se basen en los mismos estándares de prueba que los de la biomedicina científica. Al introducir ensayos clínicos controlados y métodos epidemiológicos, los pioneros de la medicina científica esperaron reducir el número de falsas atribuciones de causa que los errores del razonamiento humano pueden producir. Una crítica reciente a estudios que enuncian que varias prácticas religiosas mejoran la salud ofrecen buenos ejemplos de como atribuciones casuales dudosas surgen cuando la necesidad de un simple grupo control es ignorada.

Pensamiento deseoso y "características demandantes." Es común el distorsionamiento en la percepción de la realidad al servicio del dogma. De acuerdo con la teoría de disonancia cognitiva, el disestrés mental se produce cuando nueva información contradice las actitudes, sentimientos o creencias existentes. Para aliviar la ansiedad, tendemos a distorsionar la información ofensiva, nuestras memorias o ambas. Por ejemplo, La disonancia se podría crear si un individuo no recibe beneficio de un tratamiento alternativo después de "soportarlo" e invertir en él tiempo y dinero. Desde luego, allí habrá una presión fuerte para encontrar algún provecho compensatorio en el tratamiento en vez de aceptar las implicaciones psicológicas de admitir que ha sido un desperdicio. Así, los pacientes de las CAM y sus terapeutas frecuentemente recuerdan cosas como ellos hubiesen querido que sucedieran, en vez de como realmente ocurrieron. Y como los practicantes de las CAM desdeñan el almacenamiento cuidadoso de los registros y los ensayos clínicos aleatorizados, ellos pueden ser selectivos en lo que recuerdan, llevando a una sobreestimación de sus tasas de éxito mientras ignoran o dejan de lado sus fracasos.

De la misma forma, hay muchos prejuicios auto-impuestos que ayudan a mantener la autoestima y a promover un intercambio social armonioso. Un ilusorio sentimiento de que los síntomas de uno han sido abatidos puede ser debido a un número de las llamadas "características demandantes" encontradas en cualquier sesión terapéutica : En todas las sociedades existe una "norma de reciprocidad", una regla implícita que obliga a la gente a responder en forma amable cuando alguien le hace una buena acción. La mayoría de terapeutas quieren sinceramente ayudar a sus pacientes, y es normal que los pacientes quieran complacerlos a cambio. A menos que los clientes necesariamente sepan esto, tales obligaciones (en la forma de demandas sociales implícitas) son suficientes para inflar sus percepciones sobre cuanto beneficio han recibido. Así, controles para estos efectos condescendientes deben ser construidos en los ensayos clínicos.
¿POR QUÉ PUEDEN LOS TERAPEUTAS Y SUS CLIENTES CONCLUIR QUE TERAPIAS INEFECTIVAS FUNCIONAN?

A pesar de que en la vida diaria los términos "enfermedad" y "dolencia" son intercambiables, vale la pena distinguir entre los dos. Yo uso "enfermedad" para referirme a un estado patológico de un organismo. Con el término "dolencia" quiero decir los sentimientos subjetivos de malestar, dolor, desorientación o disfuncionalidad , que acompañan un estado patológico. Nuestra reacción subjetiva a las sensaciones naturales que nosotros llamamos síntomas es, como todas las otras percepciones, una compleja construcción cognitiva. Por si mismas, estas son moldeadas por factores como las actitudes, sugerencias, expectativas, características demandantes, prejuicios autoimpuestos y autodecepción. La experiencia de dolencia también se afecta (frecuentemente en forma inconsciente) por un patrón de ganancias sociales, monetarias y psicológicas que acumulan aquellos que admiten el "rol de enfermo" en la sociedad. Para ciertos individuos, esos privilegios y beneficios son suficientes para perpetuar la experiencia de dolencia después de que la enfermedad ha sido abatida, o aún para crear sentimientos de dolencia en ausencia de enfermedad. A menos que nosotros podamos apartar esos factores que contribuyen a la percepción individual de estar enfermo, los testimonios personales son una pobre base sobre la cual juzgar si una supuesta terapia ha curado en efecto a alguien. Porque entonces, puede alguien erróneamente creer que ha sido ayudado por un tratamiento inerte?

La enfermedad puede seguir su curso natural. Muchas enfermedades son autolimitadas. Así, antes que el poder curativo de una supuesta terapia pueda ser reconocido, debe demostrarse que el porcentaje de pacientes que mejoraron al hacerse el tratamiento exceden la proporción esperada de pacientes que se recuperaron sin intervención alguna (o que consistentemente se recuperaron mas rápido). Salvo que los terapeutas no convencionales muestren registros detallados de éxitos y fracasos en un número suficientemente grande de pacientes con la misma queja, ellos no pueden afirmar que han excedido las normas para una recuperación espontánea.

Muchas enfermedades son cíclicas. Por ejemplo, la artritis, esclerosis múltiple, asma, alergias, migrañas y muchas quejas dermatológicas, ginecológicas y gastrointestinales habitualmente tienen sus "altos y bajos." No es sorprendente que quienes las sufren tiendan a buscar terapia durante los empeoramientos de cualquier ciclo dado. En consecuencia un tratamiento ficticio tendrá repetidas oportunidades para coincidir con una de las mejorías que habría ocurrido de todos modos. Sin estudios clínicos aleatorizados, tanto los consumidores como los vendedores están propensos a malinterpretar mejorías debidas a variaciones cíclicas normales como efectos terapéuticos válidos.

El efecto placebo. La principal razón para que los remedios dudosos sean acreditados con mejorías subjetivas y ocasionalmente objetivas es el ubicuo efecto placebo. La historia de la medicina esta plagada de ejemplos en los cuales, en retrospectiva, terapias que ahora parecen descabelladas fueron entusiastamente aceptadas por médicos y pacientes por igual. Estos conceptos erróneos surgieron de la falsa suposición de que los cambios en los síntomas que seguían un tratamiento debían haber sido una consecuencia específica de dicho procedimiento. A través de una combinación de sugestión, esperanza y reinterpretación cognitiva, pacientes a quienes se les da tratamientos biológicamente inefectivos con frecuencia pueden experimentar mejoría subjetiva; en consecuencia, la necesidad de controles placebo que los practicantes de las CAM invariablemente rehúsan a instituir en lugar de sus encuestas de satisfacción a clientes.

Muchos de los tratamientos de las CAMs, aún cuando son incapaces de afectar la enfermedad en sí misma, la hacen más soportable, pero por razones psicológicas. El dolor es un ejemplo. Las Clínicas del dolor modernas muestran que el sufrimiento puede frecuentemente ser disminuido por medios psicológicos, aún si la patología subyacente permanece sin cambios.

Cualquier cosa que pueda mitigar la ansiedad, desviar la atención, disminuir la excitación, adopta una especie de control, o lleva a reinterpretación cognitiva de los síntomas que puede aliviar el componente agónico del dolor. Esto es obviamente benéfico si los pacientes sufren menos, pero debemos ser cuidadosos de que el puro alivio sintomático no aparte a la gente de remedios probados para la condición subyacente hasta que sea demasiado tarde para que sean efectivos. Es importante que, los procedimientos enfocados solamente a aliviar los síntomas nunca deban preceder los exámenes diagnósticos apropiados y al menos a un razonable diagnóstico diferencial provisional

Debido a que el poder de la esperanza y los efectos de complacencia son muy fuertes, tanto terapeutas como pacientes deben ser "ciegos" con respecto al estatus de tratamiento activo versus placebo. Tales precauciones son necesarias debido a que en forma no intencional, señales apenas perceptibles, son transmitidas por los proveedores del tratamiento "no ciegos", que pueden influir los resultados de los ensayos. Así mismo, aquellos que evalúan los efectos del tratamiento deben ser ciegos, hay una gran cantidad de literatura sobre "sesgos experimentales" que muestra que profesionales escrupulosos y bien entrenados pueden inconscientemente "leer" los resultados que ellos esperan cuando están evaluando efectos complejos.

Los defensores de las CAMs usualmente se quejan de que la medicina convencional continúa utilizando muchos tratamientos que aún no han cumplido adecuadamente con estos estándares. Esto puede ocurrir en algunas instancias, pero el porcentaje de estas dilaciones es tremendamente exagerado por las "alternativas". A cualquier tasa, estas acusaciones hacen nada por mejorar la credibilidad de la CAM, Por el solo hecho de defender que "son tan malos como nosotros" no se ofrece evidencia positiva a favor de sus propias creencias. La diferencia crucial entre la biomedicina científica y las CAM es que, al contrario de las "alternativas", la medicina científica esta institucionalmente comprometida a despojarse de tratamientos que fallan al pasar revista, y no se aferra a procedimientos y teorías que contradicen las ciencias básicas.

Remisión espontánea. Cualquier cura reportada en forma anecdótica puede ser debida a una rara pero no imposible "remisión espontánea." Aún con cánceres que casi siempre son letales, algunos tumores ocasionalmente desaparecen sin tratamientos adicionales. Un experimentado oncólogo reportó que ha visto 12 de tales eventos en cerca de 6,000 casos que ha tratado. Los terapeutas alternativos pueden recibir alabanzas inmerecidas por aquellas remisiones debido a que muchos pacientes desesperados acuden a ellos con un sentimiento de que no tienen nada que perder. Cuando los "alternativos" publicitan estos eventos, raramente revelan que porcentaje de su aparentemente terminal clientela esta representada por esas felices excepciones. El mecanismo exacto responsable de las remisiones espontáneas aún no está bien dilucidado, pero muchas investigaciones están siendo dedicadas a revelar y posiblemente esclarecer los mecanismos responsables de estas recuperaciones inesperadas.

Somatización y miedo a perder el "bienestar." Mucha gente puede ser inducida a pensar que sufre de enfermedades que no tiene. Cuando esas personas saludables reciben de médicos ortodoxos la singularmente indeseable noticia de que no tiene indicios de enfermedad, ellos frecuentemente se apoyan en practicantes alternativos, quienes siempre pueden encontrar algo que tratar. Si la "recuperación" se lleva a cabo, otro converso ha nacido. Los sanadores alternativos también abastecen la "fuente de la preocupación" que mora en quien padece síntomas leves y cree que ellos deben tomar precauciones elaboradas para evitar perder su buena salud.

Hay muchas quejas físicas que pueden tanto ser provocadas por disestrés sicosocial como ser aliviadas al tranquilizar y dar soporte. A primera vista, estos síntomas (Que en ocasiones son llamados "psicosomáticos", "histéricos" o "neurasténicos") se parecen a algunos de síndromes médicos reconocidos. Son sin embargo, ejemplos de somatización, la tendencia a expresar preocupaciones psicológicas en un lenguaje de síntomas corporales.Aunque hay muchas "ganancias secundarias"(Ej. Recompensas psicológicas, sociales y económicas) que se acumulan en quienes se deslizan dentro del "papel de enfermo" en este sentido, necesitamos no acusarlos de fingirse enfermos voluntariamente para señalar que sus síntomas son no obstante engendrados y aliviados por procesos sicosociales sutiles. Las CAM ofrecen tranquilidad a aquellos individuos que necesitan creer que sus síntomas tienen causas médicas en vez de psicológicas (aunque, paradójicamente, Las CAM enseñan que todas las enfermedades provienen de lapsos mente/espíritu). Con la ayuda de aparatos diagnósticos seudo-científicos, practicantes marginales refuerzan la convicción del somatizador de que el establecimiento médico de corazón frío y mente estrecha, el cual no puede encontrar nada físicamente errado, es tanto incompetente como injusto en rehusar reconocer una condición orgánica muy real. Obviamente es valioso cuando "sanadores" acientíficos suministran la certeza, sentido de pertenencia y soporte existencial que sus clientes realmente están buscando, pero proveer esto no deben ser ajeno a los practicantes científicos, quienes tienen mucho más que ofrecer.

Los clientes de las CAM no comprometen sus apuestas. En un intento por atraer más clientela , muchos sanadores no ortodoxos han comenzado a llamarse a ellos mismos "complementarios" o "integrativos" en vez de proveedores "alternativos". En lugar de asistir primariamente al compromiso ideológico o a aquellos a quienes han dicho que la medicina convencional no tiene más que ofrecer, los "alternativos" han comenzado a darse cuenta de su habilidad para asirse a tratamientos científicos. Ellos aceptan que los practicantes ortodoxos pueden aliviar síntomas específicos pero que la medicina alternativa trata la causas reales de la enfermedad - imbalances dietarios dudosos y sensibilidades ambientales, campos energéticos perturbados, o aún conflictos no resueltos de encarnaciones pasadas. Si la mejoría sigue al tratamiento conjunto científico-"complementario" los practicantes marginales exigen y frecuentemente consiguen, una desproporcionada parte del crédito.

Errores diagnósticos. Los médicos entrenados científicamente no afirman infalibilidad, y los diagnósticos equivocados, siguen un viaje al sepulcro; un sanador alternativo, o herbalista puede conducir a un deslumbrante testimonio de una grave enfermedad que nunca existió. En otras ocasiones, el diagnóstico puede ser correcto pero la predicción temporal de su curso ser inexacta. Si un paciente con una enfermedad terminal es sometido a tratamientos alternativos y sucumbe tiempo después de lo que había predicho el médico convencional, el procedimiento alternativo puede recibir el crédito por haber prolongado la vida cuando, de hecho, la discrepancia fue solamente debida a un indebido pronóstico pesimista.
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Beneficios derivados. Los curadores alternativos habitualmente tienen personalidades carismáticas y entusiastas. Los pacientes deslumbrados por los aspectos mesiánicos de las CAM pueden experimentar un enaltecimiento psicológico que puede intensificar los efectos placebo y engendrar otros aspectos benéficos. Elevando la moral de los pacientes y sus expectativas se puede motivar gran cumplimiento con, y de ahí la efectividad de, los tratamientos ortodoxos en curso. Estos beneficios secundarios pueden además llevar a los pacientes a mejorar sus hábitos dietarios y de sueño y a ejercitarse y socializar mas. Estos cambios, por sí solos, pueden ayudar a la recuperación natural, o al menos, hacer que el tiempo de convalecencia sea mejor tolerados. Efectos psicológicos indirectos de este tipo pueden además reducir el estrés que se ha demostrado que tiene efectos deletéreos en el sistema inmune. Quitando esta carga adicional se puede acelerar la recuperación, aún si no es un efecto específico de la terapia.
CONCLUSIONES
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Los clientes potenciales deben averiguar si un tratamiento alternativo que ellos están considerando está soportado por investigaciones publicadas en revistas médicas cuyos procesos de revisión se esfuerzan por eliminar artefactos experimentales que llevan a falsas impresiones de curas. Aún así, debido a que cualquier hallazgo único puede siempre ser debido a una variable de confusión no detectada o a una casualidad estadística, la reproducción de los descubrimientos en forma independiente es esencial. Si una publicación sostiene haber cumplido con los anteriores criterios, los clientes deben siempre sin embargo revisar la dimensión del efecto del tratamiento reportado, hay muchos "efectos verdaderos pero triviales" que son estadísticamente significativos pero demasiado pequeños para ser útiles clínicamente. Uno debe ser escéptico si, en lugar de ensayos aleatorizados controlados, la "evidencia" consiste en anécdotas, testimonios, panfletos o libros auto-publicados. La documentación de soporte debe provenir de publicaciones científicas imparciales en vez de revistas de propiedad de los promotores de las prácticas cuestionables o de las "revistas de vanidades," las cuales aceptan virtualmente todas las sumisiones y cobran una tarifa a los autores por publicarlas.

Los clientes deben ser incrédulos hacia cualquier practicante que (1) es ignorante u hostil hacia la corriente principal de la ciencia; (2) no puede proporcionar una explicación razonable para sus métodos; (3) usa jerga promocional enlazada a alusiones de fuerzas espirituales y energías vitales o a planos inciertos, vibraciones, imbalances y susceptibilidades; (4) asegure poseer ingredientes o procesos secretos; (5) apele a conocimientos ancestrales y a "otras formas de conocimiento"; (6) afirme "tratar a la persona como un todo" en vez de enfermedades órgano-específicas; o (7) declare ser perseguido por la vieja guardia y aliente acciones políticas en su nombre, o esté presto a atacar o demandar a sus críticos en vez de responder con investigaciones válidas. Los practicantes con grados de instituciones no acreditadas o quienes venden sus propios preparados en sus oficinas y enfatizan la necesidad de visitas frecuentes "para mantenerse bien" son también una causa de preocupación. La presencia de literatura seudo-científica y conspiracionista en la sala de espera debe poner a un pensador lúcido a buscar la puerta de salida. Y, sobre todo, si los resultados prometidos van más allá de aquellos ofrecidos por los terapeutas convencionales y afirman que no hay efectos adversos, la probabilidad es de que uno esta tratando con un charlatán. En pocas palabras, si algo suena demasiado bueno para ser verdad, probablemente lo sea.

Cuando la gente se enferma, cualquier promesa de cura es seductora. Como resultado, el sentido común y la disposición a exigir evidencia son fácilmente suplantadas por una falsa esperanza. En este estado vulnerable, la necesidad de una evaluación crítica de las opciones terapéuticas es más- en vez de menos- necesaria. Quienes todavía piensan que pueden permitirse aventurarse en la mercadería de los remedios no probados deben llevar en mente el sabio consejo de Goethe: "Nada es más peligroso que la ignorancia activa."
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